Evaluación del estado nutricional de personas con el VIH/sida. Centro Habana. 2006 (página 2)

Clasificación de 1993 que combina el conteo de células TCD4 y las manifestaciones clínicas del paciente adulto (41,44).

Diagnóstico de la infección por VIH

El diagnóstico de la infección por VIH se establece por la detección de anticuerpos al virus o por la demostración de la presencia del virus mediante las determinaciones de la proteína p-24 o de las secuencias específicas de los ácidos nucleicos o, finalmente, por medio del cultivo viral (40, 45-6).

Las pruebas diagnósticas más frecuentemente utilizadas son aquellas que determinan la presencia de anticuerpos para el VIH-1 y VIH-2. Se considera un caso como positivo cuando el individuo tiene un test de ELISA positivo repetido, que se ha confirmado por medio de la prueba de Western Blot o mediante la inmunofluorescencia indirecta (IFI).

A los fines de la presente investigación interesa puntualizar, dentro del número creciente de pruebas que se pueden indicar en una PVs: en la determinación de la hemoglobina, en la estimación de la carga viral y en el conteo de células TCD4 (9).

La explicación para indicar se determine la hemoglobina es la búsqueda de la anemia, expresada por la existencia de valores hematológicos por debajo de los puntos de corte establecidos para las edades y sexos correspondientes, cuya presencia, como expresión de una posible manifestación nutricional carencial de gravedad en las PVs, resulta frecuente.

El empleo regular de las pruebas de la carga viral del VIH y del número de linfocitos TCD4 ayuda a guiar las decisiones sobre el inicio o cambio del tratamiento anti-VIH. La prueba de la carga viral del VIH determina la cantidad de materia genética del VIH (RNA) que se encuentra en la sangre o en los tejidos. Los resultados de la prueba de la carga viral son la determinación más importante cuando se está considerando iniciar o cambiar un tratamiento. La carga viral generalmente se reporta en copias de VIH por mililitro de sangre.

El mejor resultado del análisis de carga viral que se puede obtener es "indetectable". Esta denominación no debe interpretarse como que no hay virus en la sangre del analizado, sino como que no hay suficiente cuantía del material expresado como para que el análisis lo encuentre y lo cuantifique. Con el análisis de primera generación, indetectable podía significar la presencia de hasta 9.999 copias. El valor "indetectable" depende de la sensibilidad del análisis que se use (9).En la actualidad se considera el valor 100,000 copias/mL como uno de los puntos de corte para el establecimiento de conductas terapéuticas en el control de la infección VIH (47).

La prueba de los linfocitos TCD4 determina el número y porcentaje de ciertas células blancas inmunitarias que luchan contra las infecciones. Los resultados del conteo celular TCD4 indican el estado de salud del sistema inmunitario.

El número normal de linfocitos TCD4 en un adulto saludable VIH negativo es de 800-1200 células por mm3. El porcentaje normal es del 20% o mayor.

En las personas VIH positivas que no están en tratamiento, un conteo de células TCD4 menor de 500 sugiere un daño moderado al sistema inmunitario, mientras la existencia de valores en el conteo celular de TCD4 por debajo de 200 sugiere un daño grave al sistema inmunitario, también señalado por la detección de un porcentaje del conteo TCD4 menor del 14 %.

Los linfocitos TCD4 deben medirse en personas VIH positivas en el momento del diagnóstico y cada 3-6 meses a partir de entonces (9). Desde la reunión efectuada en octubre 2006 el Panel sobre las Practicas Clínicas para el tratamiento de la infección VIH del Departamento de Salud de EE.UU. considera el valor 350 células por mm3 como uno de los puntos de corte para el establecimiento de conductas terapéuticas en el control de la infección VIH (47).

La mayoría de las investigaciones sobre VIH/sida se han dirigido a la comprensión de los procesos biológicos de la infección y, a través de ellas, se han alcanzado más avances en la terapia medicamentosa que en conocer el papel de la nutrición en la patogenia de la infección (48). Según Clugston es imperativo el concentrarse en los efectos de la infección VIH sobre la nutrición y en el rol de la nutrición en el VIH/sida, además plantea se debería acortar el lapso de tiempo entre la experimentación y la implementación de las intervenciones que prometan optimizar los resultados en la infección VIH (49).

Evaluación del estado nutricional

La evaluación habitual del estado nutricional, mediante las técnicas más simples, pretende obtener una aproximación a la composición corporal de un individuo. Importante información adicional se puede obtener conociendo la dieta habitual, los cambios en la ingesta, los cambios en el peso, así como la capacidad funcional del individuo.

Una evaluación del estado nutricional considerada completa debería incluir mediciones antropométricas, la evaluación de los patrones alimentarios, la consideraciones acerca de la ingesta de las diferentes fuentes de energía y la determinación de nutrientes y de algunos parámetros bioquímicos.

En las PVs la evaluación nutricional tiene como objetivos:

• Conocer cuales individuos están malnutridos蠥n cual grado de la mala nutrición se encontrarían y en cual dirección, por defecto o por exceso, se clasificarían.

• Detectar a los individuos que requieren apoyo nutricional.

• Evaluar la eficacia del apoyo nutricional, una vez se haya instaurado este recurso ([2].*).

Se considera que no existe una única prueba que tenga un valor definitivo en la valoración del estado nutricional; lo recomendable sería efectuar la integración de un conjunto de ellas, las agrupaciones pudieran variar en dependencia de las situaciones; el componente de la valoración subjetiva, cuando se realiza por personas experimentadas, pudiera tener tanto valor como las medidas objetivas (50,51).

Indicadores clínicos

La evaluación clínica comprende el interrogatorio y el examen físico. La anamnesis, cuando se realiza adecuadamente, informa sobre el estadio de la infección por VIH, y acerca de la presencia de alguna de las enfermedades oportunistas, además pudiera indicar las posibles causas de la pérdida de peso y acerca de sus repercusiones en lo físico y en lo psicológico. Por su parte, la exploración física valora el estado general y además comprende el examen regional y el examen por aparatos del individuo. Hay una serie de manifestaciones a considerar, donde se incluyen: la presencia de edema, la existencia ostensible del estado de caquexia, la ocurrencia de estigmas de la deshidratación, la visualización de atrofias musculares, la expresión por parte del afectado de percibir debilidad o fácil fatigabilidad , y otros signos y síntomas que pueden considerarse reveladores del estado de malnutrición (52,53).

Manifestaciones clínicas relacionadas con la Malnutrición (54)

Evaluación dietética (52)

La evaluación dietética permite detectar errores en el patrón alimentario. Es necesario determinar cuánto, cuando, cómo y qué tipo de alimentos (con su modo de preparación) consume la persona y para obtener estos datos se utilizan diferentes tipos de encuestas ([3].*).

• Registro dietético de 24 horas

• Historia alimentaria de 3 ó 7 días

• Cuestionarios de frecuencia en el consumo

• Historia dietética

Indicadores Antropométricos

La antropometría (Del griego a????p??, hombres, y 奴???, medida, medir, lo que viene a significar "medidas del hombre"), es la subrama de la antropología biológica o física que estudia las medidas del hombre. Se refiere al estudio de las dimensiones y medidas humanas con el propósito de comprender los cambios físicos del hombre (55).

En la antropometría importa señalar las diferencias existentes entre las medidas, los índices, los indicadores y los puntos de corte que sirven para realizar la evaluación nutricional a cualquier nivel ([4].*).

Las medidas se obtienen directamente a partir de una técnica estandarizada, depurada y aceptada internacionalmente, que garantiza la calidad del dato primario.

Los índices antropométricos son combinaciones de mediciones y se expresan en diferentes formas, como serían: los percentiles, que constituyen el rango de posición de un individuo sobre una distribución de referencia dada, establecida en términos de que porcentaje del grupo de individuos lo iguala, esta por debajo o lo excede. También se considera como un índice el Z-score (o score de la desviación estándar), que representa la desviación del valor de un individuo del valor mediano de la población de referencia, dividido por la desviación estándar de la población de referencia; finalmente también estarían dentro de esta agrupación los índices de proporciones, los cuales combinan las medidas de diferentes regiones del cuerpo a través de una relación matemática, que no depende de ningún patrón de referencia.

Otra forma de clasificar a los índices es la que se realiza valorando:

Primero, si derivan directamente de datos de referencia, en este caso existiría una diferenciación, sea por las edades, los sexos o determinados rangos establecidos, aquí podrían encontrarse, entre otros índices: el peso para la talla y la circunferencia del brazo para la edad.

Segundo, si los índices en cuestión representan la combinación de dos o varias mediciones, no necesariamente relacionados a un patrón de referencia; aquí las mensuraciones utilizadas siempre poseen límites de clasificación y pueden constituir:

a) los Índices de masa, considerados índices de potencia, los cuales se basan en la relación del peso entre la talla elevada a una cantidad dada, con el objetivo de equiparar el efecto volumétrico de la masa total del cuerpo, un ejemplo de ellos sería el índice de masa corporal;

b) los índices de la composición corporal, que serían aquellos que proporcionan información específica sobre la cuantificación y proporción de algunos componentes del cuerpo: la masa grasa y la masa magra (músculo, hueso y otras fracciones), donde el área muscular del brazo (AMB) indica la reserva proteica del individuo medida en la región media de la parte alta del miembro superior, mientras el área de grasa del brazo (AGB) indica la reserva calórica del individuo en la misma locación expresada anteriormente. Las áreas, muscular y grasa, se estiman a partir de la circunferencia del brazo (CB) y el pliegue del tríceps (PT), considerando que la extremidad superior es cilíndrica. Para el cálculo se emplea el valor de 栽 3.1416 y se recomienda que los valores de las dos mediciones estén en la misma unidad.

Tercero, otra modalidad dentro de estos índices utiliza diferentes perímetros o circunferencias, ejemplo de esto es el índice cintura / cadera, el cual relaciona la circunferencia de la cintura con el perímetro de la cadera, ambas medidas expresadas en centímetros, lo que proporciona una estimación sobre la distribución de la adiposidad en la región central o superior del cuerpo, respecto a la existente en la zona inferior. Mediante este índice se obtiene una mayor información, superior a la ofrecida por la medición aislada de la circunferencia de la cintura, que proporciona solamente una información sobre la grasa abdominal.

El término indicador relaciona el uso o aplicación de los índices. El indicador es a menudo construido a partir de un índice, de una variable antropométrica o de la combinación de índices o de variables como la edad o sexo. Su característica fundamental incluye un juicio valorativo para la clasificación, a partir de un punto de corte que identifica el riesgo de la malnutrición, sea esta por defecto o por exceso. Se distinguen dos tipos fundamentales de indicadores:

a) los indicadores de dimensiones corporales, que proporcionan una evaluación sobre medidas de tamaño y de masa corporal total, ejemplo de ellos es la circunferencia del brazo/ edad, indicador que se ha propuesto para evaluar el déficit de la masa corporal en situaciones de emergencia, que puede utilizarse adicionalmente en otros contextos, y

b) los indicadores de la composición corporal, que permiten efectuar una evaluación sobre la cuantificación de los tejidos que componen la masa corporal, ejemplo de ellos serían el área de grasa deficiente o excesiva; en algunos patrones o referencias se proponen los valores menores a un determinado percentil como expresivos de la deficiencia en las reservas calóricas y, por encima de un límite superior, lo que señala lo excesivo, indicativo de la obesidad.

En lo referido al área de músculo deficiente o excesiva, en algunas referencias los valores menores de un percentil de riesgo se proponen como señales de la deficiencia en las reservas proteicas y, como excesivo desarrollo de la masa muscular, los superiores a otro valor, que se identifica entre los percentiles superiores.

La interpretación de los indicadores está en plena correspondencia con su uso y difiere según se evalúa el individuo o la población.

A nivel individual, la evaluación antropométrica se utiliza para identificar aquellos sujetos que necesitan una atención especial o para valorar la respuesta de una intervención.

Los puntos de corte son límites de demarcación entre lo normal y el riesgo; se pueden identificar de dos formas:

• Por criterio de expertos, la definición de los límites suele ser arbitraria, aún cuando están condicionados por la experiencia o prevalencia de malnutrición, o por los recursos de salud disponibles para una intervención

• A través de pruebas para determinar el riesgo, cuando los recursos son insuficientes para apoyar la intervención de todos los individuos que la necesiten, se deben escoger puntos de corte que puedan detectar con mayor exactitud a todos los que realmente deben ser tratados. Se calcula la sensibilidad y el valor predictivo positivo las cuales son medidas que identifican a un mayor porcentaje de individuos en riesgo o fuera del límite de normalidad de la referencia.

Dentro de las agrupaciones de los indicadores antropométricos que pudieran señalarse de interés para el estudio y clasificación nutricional de las PVs, se encuentran:

• la propuesta por Feldman (56 ) , que considera los siguientes indicadores y puntos de corte: el pliegue tricipital (PT) con valor menor de 12,5 mm, la circunferencia muscular del brazo (CMB) con determinación inferior a 25,3 cm y el porcentaje de pérdida de peso mayor al 10% del peso usual, y

• el método o clasificación combinada de los indicadores antropométricos, que utiliza la combinación del área muscular del brazo (AMB) y el área grasa del brazo (AMB), indicativos de los principales componentes de la composición corporal, y el índice de masa corporal (IMC), reflejo de las dimensiones corporales, indicadores, y cuyos puntos de corte se corresponden con los valores que delimitan los dos extremos de la categoría considerada como normal para cada indicador (Ver 4.*).

Las técnicas de campo que se utilizan para evaluar la composición corporal son la antropometría y el análisis de la bioimpedancia eléctrica (biolectrical impedance analysis, BIA, por sus siglas en ingles). Ambas técnicas son determinaciones indirectas pues dependen de comparar sus resultados con los obtenidos con determinados métodos de referencia, como serían la pesada hidrostática o el DEXA (Dual Energy X-ray Absorbtiometry), que se consideran el estándar de oro para conocer la composición corporal. La predicción de la composición corporal obtenida depende del uso de ecuaciones de regresión, que se dicen son aplicables a las poblaciones a partir de las cuales se diseñaron (57); cuando en las PVs se usan las técnicas antropométricas que miden los cambios de masa magra se puede lograr una concordancia adecuada con la masa magra obtenida por DEXA y, por lo tanto, dichas técnicas se valoran como herramientas validas para el seguimiento prospectivo de casos en la práctica (58). La BIA mide la masa grasa total, la masa magra y estima el agua y la masa corporal celular, esta determinación no puede medir la redistribución de la grasa y por esto puede dar valores errados en la lipodistrofia (59). Existe discusión si la más costosa evaluación que se realiza a través de la BIA predice mejor la composición corporal que puede ofrecer la técnica siempre disponible de la antropometría (60). Las ecuaciones que se usan para estimar los datos que ofrece la BIA , además de no proceder de la población cubana, no han sido, en lo particular, diseñadas para evaluar los cambios que se producen específicamente por el daño y la infección VIH(61).

La antropometría en el curso de la infección VIH nos procura datos por un método barato, no invasivo que permite caracterizar, a largo plazo, el reparto de tejidos corporales y así poder ayudar al despistaje del riesgo nutricional (62). Con el estudio de tipo bicompartimental: se intenta obtener información del componente magro o no graso, habitualmente correspondiente al 75% del peso corporal, constituido por las proteínas, agua y minerales, que debido a su importancia vital solo puede ser metabolizado en una pequeña parte, vs el componente graso, el cual, aunque representa, por lo regular, solo el 25% del peso corporal, es la reserva energética del organismo (63).

En el VIH/sida se plantea existe un compromiso, en lo fundamental, de la masa celular corporal (MCC): el componente corporal que constituye la masa citoplasmática no grasa, las vísceras y el músculo; cuando se usan los parámetros antropométricos clásicos del peso y la estatura, esta parte constitutiva del organismo, desgraciadamente, no resulta asequible, puede pasarse por alto, o incluso pudiera malinterpretarse (53). En el estado de malnutrición por defecto, que acompaña a las enfermedades consuntivas, como lo es el sida, la caída de la MCC es uno de los mejores predictores de la evolución mórbida hacia la muerte. Medir solo el peso no permite identificar las dramáticos pérdidas de MCC, con incrementos relativos de agua, en la progresión del padecimiento que pueden llevar a la muerte (64). Pueden tener lugar grandes pérdidas de MCC, con escasa pérdida de grasa, y en ocasiones, sin pérdida de peso, por eso, en la evaluación nutricional de las PVs, importa disponer de otras herramientas, además del peso y la estatura, y los índices que de ellos derivan, para identificar las pérdidas de masa magra y MCC que se asocian a una mortalidad incrementada en el curso de la infección VIH (65-67). Kotler señala que, en PVs, mientras se necesita perder un 66% del peso ideal para morir, la pérdida de un 54% de la masa celular corporal resulta necesariamente en la muerte (64).

El manejo nutricional de las PVs es complejo y se deben pautar normas generales e individuales.

Dado que la calidad y composición nutricional son elementos fundamentales para la adecuada inmunidad anti-infecciosa, lo óptimo para la mejoría de la salud en las PVs sería siempre consumir una dieta balanceada, capaz de suministrar no sólo la energía y los macronutrimentos (lípidos, carbohidratos y proteínas) sino también el apoyo necesario de vitaminas y minerales, micronutrimentos cuyos requerimientos están incrementados (12). Existen estudios que reportan en las dietas de las PVs el déficit de las vitaminas A, E, y C; al igual que la insuficiencia de los minerales calcio, zinc y selenio, y que además exponen sólidos criterios acerca del efecto negativo que se produce en la evolución de la infección VIH, es por eso que uno de los objetivos en la evolución y seguimiento del estado nutricional en PVs sea lograr el adecuado balance y aporte en micronutrimentos (68-71).

El estado nutricional del hospedero determina el resultado de la interacción de este con el agente infeccioso, la desnutrición incrementa la susceptibilidad a las principales enfermedades infecciosas (71). Las relaciones de la malnutrición con la inmunosupresión se complican por el profundo efecto que las infecciones pueden provocar sobre el estado nutricional: la estimulación de la respuesta inmunitaria incrementa las demandas metabólicas por el consumo de la energía y los sustratos asociados; la malnutrición causa una depresión inmune a través de variados mecanismos, donde se incluyen los relacionados a la hormona leptina (producida fundamentalmente por el tejido adiposo) y las hormonas del eje hipotalamo-hipofisario-adrenal, relacionadas con la reacción del stress. La malnutrición por defecto reduce las concentraciones de leptina e incrementa los niveles séricos de los glucocorticoides, alteraciones que provocan una deficiente actividad de los macrófagos, consistente en una menor capacidad fagocítica, evento aunado a una capacidad disminuida en producir las citoquinas y los radicales libres requeridos para eliminar los agentes infecciosos. Puede afirmarse con toda razón que la leptina es el conector hormonal fundamental entre la nutrición (por su papel regulador en la adquisición de energía y su almacenamiento), la actividad inflamatoria y la inmunidad (por su rol en la inducción de la producción de citoquinas proinflamatorias por parte de los macrófagos, que a su vez provoca la activación de los polimorfonucleares y la secreción del interferón ? (gamma) que se deriva de la reacción Th1 (72).

En el incremento de las necesidades energéticas otro importante papel lo juega la batalla continua inmunitaria del hospedero por limitar la carga viral elevada, con la consecuencia de un mayor gasto en energía y un excesivo consumo de los sustratos y cofactores involucrados en la restitución de la función inmune. Se puede colegir que todo cuanto mejore el estado nutricional, tanto cualitativa como cuantitativamente, puede tener efecto beneficioso en el curso clínico e inmunológico de la infección VIH (73).

La desnutrición, desde las primeras etapas de la infección, es una amenaza para las PVs Aún cuando los síntomas de la afectación por el VIH no estén presentes, el virus repercute en la nutrición de la persona, el riesgo de la desnutrición suele aumentar considerablemente en la medida que avanza el tiempo con la infección. La relación entre el VIH-sida y la desnutrición se comporta en forma de un círculo vicioso: la infección VIH crea la disfunción inmunológica ? se suceden las enfermedades infecciosas, como la tuberculosis que agrega efectos consuntivos adicionales ? aparece la desnutrición que incrementa la disfunción inmunológica (8). Si se consiguiese mantener la alimentación y nutrición apropiada, conservando a su vez el peso corporal adecuado, además de evitar la desnutrición, resultaría más fácil soportar los tratamientos antirretrovirales (74).

Muchas de las condiciones asociadas con la infección VIH repercuten en el consumo, la digestión y el aprovechamiento de los alimentos, mientras otras repercuten en otras funciones del organismo. Síntomas como la diarrea, la pérdida de peso, las nauseas o los vómitos son mas tolerables cuando se tiene, de base, una nutrición apropiada (75).

Aunque se ha señalado que consumir una adecuada alimentación y poseer un buen estado de nutrición, establecido este criterio mediante la evaluación antropométrica considerada como normal, no puede evitar la infección VIH , ni tampoco puede impedir se produzca su contagio, se enfatiza que el alcance y mantenimiento de una buena condición nutricional puede ayudar a mantener y a mejorar las condiciones generales de las PVs, además de demorar el avance de las enfermedades deteriorantes que pueden aparecer con la evolución del VIH/sida(73). Alcanzar y mantener la buena nutrición es capaz de optimizar la calidad de vida y promover una sensación de bienestar que fortalezca la decisión de continuar viviendo en las personas afectadas (34).

Un elemento clínico característico desde los primeros años en la infección VIH ha sido la presencia de pérdida de peso. Dentro los mecanismos que explicarían la pérdida de peso en estos individuos estarían: la Desnutrición Proteico-Energética (DPE) y el Síndrome de Desgaste (SD).

Algunas de las causas que podrían conllevar a la pérdida de peso estarían asociadas a la baja ingesta alimentaria por anorexia, que se puede acompañar por un estado hipermetabólico (65), en estrecha relación con la infección crónica y a las infecciones oportunistas, a su vez pudiera profundizarse esta situación nutricional si coexistiese con :

• diarreas graves y prolongadas,

• lesiones bucales o alteraciones de la deglución,

• disminución sensorial del gusto y el olfato,

• depresión o cuadros demenciales subcorticales ,

• efectos secundarios gastrointestinales de los medicamentos utilizados (76).

El Síndrome de Desgaste, relacionado con una progresión más rápida de la enfermedad, de acuerdo a la definición de 1987 del CDC (77), se caracteriza por:

• 1. Una pérdida de peso corporal involuntaria y mayor del 10% respecto al peso normal de referencia.

• 2. Diarrea o debilidad crónica con fiebre, durante un periodo superior a 30 días.

• 3. La ausencia de cualquier otra infección o condición diferente al VIH que pudiera explicar dichos síntomas.

En la práctica, aunque no se cumplan con todas las consideraciones arriba expresadas, en las PVs, cualquier pérdida de peso involuntaria con curso progresivo de esta magnitud se considera un SD, y traduce el desarrollo de un importante déficit nutricional, que conlleva a un deterioro físico y psicológico (78).

Al síndrome de desgaste producido por el VIH, se le han atribuido diferentes factores condicionantes que podrían ser : el bajo consumo de alimentos, el incremento en el gasto de energía, los desórdenes metabólicos, la mala absorción y la mala digestión, asociada ambas alteraciones con la disminución en el consumo de calorías y la merma en la actividad física (78,79). La coexistencia de la tuberculosis empeoraría mucho más el desgaste, de lo que podría esperarse, lo cual indicaría la existencia de mecanismos que empeoran la situación nutricional en quien tiene ambas infecciones crónicas (81).

El bajo consumo de alimentos se produce, fundamentalmente, por la disminución del apetito resultante de la actividad elevada de citoquinas y por la caída de la masa grasa en etapas posteriores, que provoca una disminución de la concentración sérica de la leptina (81). Hay que agregar que algunos fármacos antirretrovirales (ARV) , al tener que ser consumidos alejados de los alimentos, pueden obligar a modificar la ingesta alimentaria del individuo, lo cual incrementa la posibilidad de la posterior inapetencia , igualmente al presentarse otras manifestaciones, por ejemplo: las nauseas, los cambios en el sentido del sabor, o inclusive las disestesias periorales, se podría dificultar aún más el consumo de los alimentos; las infecciones de la boca o de la garganta, y en general todas las afecciones inflamatorias gastrointestinales pueden perturbar la función digestiva, ya sea por hacer doloroso el acto de masticar o tragar , por causar una sensación de presión o de inusual llenura después de comer inclusive escasas cantidades de alimentos(76, 78,79).

La falta de energía y la fácil fatiga que deriva en la disminución de la masa muscular magra puede dificultar el buscar y el preparar las comidas (82).

La absorción pobre de nutrientes en las personas con VIH/sida se produce por varios mecanismos, entre lo que se señalan las repetidas infecciones en el tubo digestivo (por agentes como los hongos, las bacterias, algunos parásitos etc.), además de lo referido acerca de la afectación en el consumo alimentario provocada por la infección VIH, el virus como tal puede afectar los intestinos directamente y disminuir la absorción de los nutrientes (83).

El metabolismo alterado podría explicarse porque aún antes de que se presente algún síntoma, ya el requerimiento de energía del organismo esta incrementado por la mayor actividad del sistema inmunológico. Estas personas necesitan más energía solo para mantener su peso. Como ya se ha explicado estas personas con VIH tienen niveles altos de citoquinas, que pueden provocar la imposibilidad en la utilización más eficiente de los alimentas en la función metabólica: esto debido al secuestro de algunos nutrientes específicos ya absorbidos para utilizarlos en la reacción defensiva (84).

Se describen 3 situaciones metabólicas en el curso de la infección VIH que se desarrolla de manera espontánea, sin ser modificada por el uso de ARV (85).

La primera situación se asocia con la infección oportunista, que se acompaña con un elevado gasto energético basal o tasa metabólica basal (GEB), y a un recambio proteico excesivo, los dos eventos contribuyen a una rápida pérdida de peso;

En la segunda de las circunstancias la PVs cursa una enfermedad oportunista y mantiene la actividad de su infección crónica: hasta un 20% de los casos puede desarrollar un SD, que depende principalmente del disbalance energético por elevación del GEB que en ocasiones supera un 15%, acompañado de un ingreso alimentario insuficiente para compensarlo;

La tercera posibilidad metabólica ocurre en las PVs que están asintomáticas, sin pérdida de peso y que mantienen una adecuada composición corporal , todo esto debido a que estas personas logran un equilibrio, dentro de la cronicidad de la afección , entre el gasto energético basal excesivo, evento propiciado por la actividad VIH y la actividad metabólica compensatoria, que parece estar condicionada a una hiperlipogénesis de renovación hepática , a su vez propiciada por una hipersensibilidad insulínica que les permite, cuando tienen una hiperfagia con un alto ingreso de energía , restituir su peso y hasta su composición corporal (85).

Uno de los retos que enfrentan las personas con VIH, en cuanto al manejo de su salud, son los cambios visibles en la forma y apariencia de su cuerpo. Aunque ciertos aspectos de este fenómeno fueron observados en los primeros años de la epidemia, a partir de 1996, con el uso más amplio de la terapia antirretroviral combinada, su incidencia ha aumentado; se ha podido confirmar que la pérdida de peso, de masa celular y de grasa corporal, son características de la infección del VIH, y no están estrictamente relacionadas con el uso de inhibidores de proteasa. Los informes de hallazgos de obesidad central precedieron a los reportes que actualmente se describen en la era del uso de las nuevas terapias antirretrovirales y fueron encontrados en ambos sexos, consumieran o no los inhibidores de proteasa (86-88).

Un aspecto importante en la Infección VIH relacionada con la nutrición es el estrés oxidativo a que están sometidas las PVs, que produce un aumento del daño celular y de las complicaciones y, un incremento consecuente en la morbilidad y en la mortalidad de estas personas. Evidentemente, uno de los aspectos más polémicos del tratamiento nutricional en la actualidad, es la terapia antioxidante y el uso de los suplementos vitamínicos (89). La aplicación de los antioxidantes enfrenta numerosos retos, el principal de los cuales continua siendo la validación clínica de su utilidad, más que la especulación teórica de sus potenciales beneficios. La principal limitante en los estudios de la terapéutica antioxidante ha sido el no abordaje de un conjunto de variables que permitan conocer de manera integral la incidencia de la terapia sobre el sistema redox, el sistema inmunológico e indicadores de progresión de la afección. Una preocupación está en el uso de alta dosis de vitaminas y minerales que puedan interferir, entre otras cosas, con la absorción y utilización de otros nutrimentos por el organismo (90).

Se debate también el hecho de que los antioxidantes pueden inhibir la apoptosis de células T infectadas, lo cual contribuiría a perpetuar reservorios virales o a incrementar la producción viral. Solo un porcentaje bajo (0,01- 0,1%) del total de células sanguíneas mononucleares y células en los linfonodos son las infectadas y aún en las células infectadas, el VIH, en dependencia del estadio de la infección, a través de la inducción de la síntesis de proteínas pro o anti apoptóticas, ejerce un control sobre este proceso: las células infectadas inducen el proceso apoptótico en células no infectadas; además el VIH y las infecciones oportunistas, por mecanismos directos o indirectos, originan un ciclo que favorece el ambiente pro-oxidante, la replicación viral, el debilitamiento de los sistemas antioxidantes y la progresión de la enfermedad. El ambiente pro-oxidante puede contribuir a la mutación del ARN viral, lo que unido a las mutaciones que introduce a la transcriptasa reversa implicaría formas más agresivas y resistentes a la terapia (90).

La actividad física dosificada, aeróbica y de resistencia es una variable terapéutica poco enfatizada, inocua y factible; el ejercicio favorece el reforzamiento de la función inmune y permite la recuperación del peso y de la masa celular activa muscular que hacen mejore la calidad de vida (88, 91).

En fecha relativamente reciente en las PVs se ha estado experimentando con diferentes fármacos con efectos en lo nutricional, por ejemplo con el uso de productos como la Glutamina, la Oxandrolona, la Talidomida , la Oxametalona y la Hormona del Crecimiento Animal Recombinada. Muchos de los resultados de estos ensayos han sido alentadores con relación a la ganancia de peso, no siendo así para la recuperación de la masa celular corporal, otro handicap para la generalización en su utilización estaría en su costo elevado que los hace no asequibles para todos los individuos (92).

El advenimiento de la Terapia Antiretrovirica Combinada de Gran Actividad (TARGA) ha provocado un cambio en el enfoque del tratamiento nutricional de la enfermedad, que al pasar a ser una enfermedad crónica de pronóstico incierto, muchas veces manejable, requiere de una atención especial para mejorar la calidad de vida de quienes la padecen: la preocupación actual se ha transpuesto del interés inicial en administrar energía a toda costa para reponer lo perdido en peso corporal, a concentrarnos en alcanzar los requerimientos de micronutrimentos, controlar los crecientes incrementos de la masa corporal que acompañan a la epidemia diabetes-obesidad ,que se desarrolla conjuntamente a la epidemia VIH, e investigar los usos potenciales de los suplementos (93,94). La nutrición conserva su importancia que como terapia básica se le adscribió desde la época anterior a la introducción de las potentes drogas antiretrovirales (ARV), una consideración podría ser que va ganando mayor valor como terapéutica : según Hsu (95), si el individuo tratado con ARV, al recuperar su apetito y mejorar su estado, no dispone de alimentos suficientes y adecuados no obtendrá los resultados de recuperación esperados; las drogas ARV , además de su alto costo, tienen efectos secundarios indeseables, como la lipodistrofia, la insulinorresistencia, la hipercolesterolemia, hipertrigleridemia, la acidosis láctica, la esteatosis hepática, la osteoporosis y la osteopénia, que frecuentemente comprometen la salud del afectado y que pueden modificarse , favorablemente o no, con la dieta consumida(60, 96).

El estado de malnutrición por exceso, al provocar alteraciones de la inmunidad ( como serían las alteraciones funcionales de las células T y B, el cambio de algunos de los cocientes de las células T, la disminución de la proliferación estimulada por los agentes mitógenos, el incremento en la producción del Factor de Necrosis Tumoral alfa ), también condiciona un determinado riesgo en la población infectada con el VIH (97,98) ; en los países desarrollados, al igual que en aquellos países subdesarrollados en el curso de la transición nutricional, la epidemia de la obesidad-diabetes coexiste alarmantemente junto con el envejecimiento de la población (con el inevitable deterioro progresivo de la masa muscular y de la fuerza llamada sarcopenia) (98-100). La epidemia VIH/sida per se, o por las medicaciones que se utilizan, puede favorecer el desarrollo de las complicaciones crónicas que comprometen la calidad de vida y limitan la supervivencia en los individuos afectados, y estas alteraciones se asocian en la actualidad con una frecuencia elevada en el exceso de peso, el incremento de grasa corporal y con el deterioro de la masa muscular, con lo cual prácticamente se hace invisible la manifestación del desgaste (82, 85, 101). Se planteaba en la época anterior al uso de la TARGA (era pre-TARGA) que las PVs obesas, definidas por poseer un IMC igual o superior a 30 kg/m2, tenían un decrecimiento más lento en el conteo de los TCD4 al que se encontraba en los sujetos con IMC enmarcados en las consideraciones de la normalidad y el bajo peso (102). Con la introducción del uso de las nuevas medicaciones antirretrovirales (era post -TARGA) se produce en los individuos así tratados, una recuperación en su inmunidad celular, traducida por un incremento en el número y capacidad funcional de los TCD4. Según Crum-Cianflone, las PVs obesas en TARGA no recuperarían su capacidad de respuesta inmunológica en una manera similar a como lo harían las PVS no obesas; en su estudio la cuantía en la recuperación en el conteo de TCD4 difería significativamente, fue superior, en los individuos no obesos respecto a los obesos (103) . No obstante estas consideraciones, un consumo elevado de alimentos en el curso de las infecciones crónicas, en oposición a tener un consumo deficitario, puede favorecer la recuperación estructural y funcional del hospedero, aparentemente en relación con los requerimientos incrementados de energía y de algunos elementos plásticos, por ejemplo el colesterol, en esos estados (104).

Uno de los aspectos revolucionarios en la terapéutica nutricional de las PVS ha resultado el creciente reconocimiento de la existencia de algunos factores de predisposición genéticamente establecida, que pudieran ser aprovechados en el tratamiento individual, siempre considerando al efecto que la conservación del equilibrio o balance es más importante que la eliminación. El hecho de que los hombres y las mujeres hayan vivido durante milenios siempre rodeados, y en eterna simbiosis, con una pléyade de micro organismos provoca el planteamiento de la irracionalidad en intentar eliminar de un todo la vida microbiana; con el fin de aprovechar las capacidades implícitas resultaría más razonable apoyar todos los mecanismos de autosanación fisiológica y simbiótica que posea el hospedero y evitar todas las exposiciones riesgosas(105-7), a este efecto Kremer(105) plantea se debería orientar la nutrición en las PVs acorde a la disposición de su grupo sanguíneo, por indicar estos grupos la expresión genética más acabada del polimorfismo existente en los sistemas enzimáticos del organismo.

Aunque la mayoría de los seres humanos dispone de patrones flexibles de citoquinas que les permiten mantener un balance redox variable , un porcentaje nada despreciable desarrolla patrones de sobre reacción Th1 que podría provocar, de modo contraregulatorio, patrones distintivos de reacción Th2; la predisposición genética a prolongadas reacciones redox Th2 , que resultara ventajosa en la época anterior , dejo de serlo debido a que el hombre con su tecnología ha cambiado el ambiente, de ser altamente infeccioso a ser altamente tóxico; para el momento actual resultarían más adecuadas las constituciones genéticas con capacidades eficientes de detoxificación redox dependientes, sobre todo las que involucran las reacciones de nitrosilación y peroxidación farmacotóxica (105, 108).

En este modelo el antagonismo entre los eventos inflamatorios inespecíficos, al combinarse con la movilización de patógenos oportunistas por un lado, y la pérdida en la capacidad específica de producción de gas oxido nitroso Th1 específica contra los oportunistas celulares del otro lado, daría explicación a los contradictorios síntomas clínicos del sida. La quimioterapia actual, por la razón de ser pro oxidativa, consumidora de glutatión y tóxica para la mitocondria, no compensaría suficientemente estas alteraciones, ni tampoco equilibraría el caos de citoquinas dependiente de la hiperestimulación inespecífica de los macrófagos; la recomendación para solucionar esta situación podría ser intentar compensar por este orden: la deficiencia en el pool de los tioles existente, procurar la disminución de los efectos celulares tóxicos del Factor de Necrosis Tumoral alfa dentro de los macrófagos y promover acciones que mejoren la biosíntesis de glutatión (105).

En el marco conceptual del abordaje terapéutico que se propugna es fundamental cambiar la doctrina popular y oficial de que la infección VIH equivale indefectiblemente en el futuro a desarrollar el estadio de sida evolucionado, con el pronóstico casi seguro de la muerte temprana : Si las PVs aprendiesen a adaptar su estilo de vida a las posibilidades y límites que les impone la naturaleza pudieran quedar excluidas de este transito mortal y así vivir años largos y productivos; los profesionales de la salud deberían prepararse para el más eficiente apoyo, que logre acelerar el paso del recién diagnosticado como infectado por el VIH, de la actitud inicial, paralizada, pesimista y pasiva, a la más activa alcanzable: según Roberto Giraldo así dejarían de ser pacientes seropositivos para pasar a ser individuos "impacientes seriopositivos" (105, 109).

Desde los inicios del presente milenio se ha estado ensayando en el contexto de la epidemia VIH del continente africano, donde subsisten un número alto de limitaciones político-sociales y económicas que dificultan el tratamiento con ARV, un tratamiento nutricional al parecer muy económico y efectivo para la enfermedad, cuyo centro radica en el uso de dosis ortomoleculares del selenio (110-112) . Aunque aún se escuchan voces que disienten acerca y con relación a algunos criterios relativos al uso de la suplementación con selenio(113), prácticamente todos los investigadores reconocen el hecho de la esencialidad del nutriente para la función del sistema inmune , y se ha llegado al punto de plantear que el VIH solo podría lograr su potencial de desarrollo en poblaciones que tienen una deficiencia de selenio (114); de hecho Cowgill (115), en EE.UU. encontró una relación inversa entre la biodisponibilidad del mineral en los suelos y las tasas de morbi-mortalidad por VIH, mientras Oldfield (116) , en la construcción del mapa mundial del mineral, usó la distribución de la infección VIH como medida alternativa al desconocimiento en la distribución del selenio en los suelos africanos, además, los países como Senegal y Bolivia, cuyos lechos rocosos tienen abundancia de selenio, a pesar de tener un menor uso de barreras en la actividad sexual y de existir en ellos el sexo promiscuo y la prostitución, informan las menores tasas de transmisión de la Infección VIH dentro de sus continentes respectivos( 117,118) . Estos hechos contundentes han permitido incorporar a la geomedicina (119) y a la geoquímica (120) al campo de los dominios intelectuales que han resultado impactados por la epidemia VIH/sida, abriendo así el camino a la instauración de estrategias basadas en el ciclo del selenio en los suelos y en los alimentos para aminorar la tendencia creciente de la infección VIH en el mundo, tal como se hizo en China para prácticamente erradicar otra enfermedad relacionada con la deficiencia del mineral selenio: la enfermedad de Keshan (121, 122) .

La relación selenio-inmunidad estaría directamente relacionada a la capacidad del sistema inmune en producir linfocitos TCD4, la disminución de la concentración del selenio en el medio extracelular , aunque típica en todas las infecciones, en el caso de la infección por el VIH se asocia a una progresividad y continuidad en su caída, que no exhibe la esperada recuperación espontánea que tienen otras infecciones, esta situación conlleva, a su vez, a la depresión del conteo de linfocitos TCD4 en una secuencia de eventos en un ciclo con feed back positivo denominado gráficamente por Foster "la caída en barrena o picada del selenio y las células TCD4" (123) .

Desde los trabajos de Taylor (124) y asociados en la Universidad "Atenas" de Georgia, en EE.UU., se sabe que el VIH posee un gen que le permite fabricar la selenoenzima glutatión peroxidasa, esta es una adaptación importante de un germen a las condiciones variables de un ambiente en que, favorecido por el cambio climático, según Frost (125) , se está produciendo una importante depleción del selenio ; además se ha comprobado que el selenio, debido a su decisiva presencia en selenoenzimas como la glutatión peroxidasa (GPX) y de la tioredoxin reductasa (TRXR), resultaría un importante inhibidor de la transcriptasa reversa necesaria para la replicación del VIH (126) . La presencia del referido gen favorecería la replicación exitosa del retrovirus en un medio deficitario de selenio, estableciéndose entonces una verdadera competencia por el referido nutriente entre éste microorganismo y el individuo que lo hospeda (127). La actividad catalítica de la GPX se ha comprobado depende de los aminoácidos triptófano, glutamina y cisteína, que forman parte, junto al selenio, del centro reactivo en la selenoenzima, siguiendo esta línea de consideración, si el germen fabrica su GPX a expensas de los recursos del hospedero, también provocaría la depleción en las reservas de estos 3 aminoácidos que componen la selenoenzima (128). La combinación de las deficiencias de estos nutrientes, asociada a la depresión de las concentraciones del glutatión reducido y de la selonoenzima glutatión peroxidasa, explicaría la abigarrada y aparentemente inconexa clínica de la enfermedad provocada por el VIH , y avanzando aún más en los mecanismos fisiopatogénicos , el marco de la teoría nutricional ortomolecular de Foster , ayudaría a entender el modo de evolución temporal (sucesión de eventos) , la complejidad existente en el curso de la afección y la potencialidad de un tratamiento corrector (del cual existe una experiencia acumulada) que involucra, en la etapa inicial , la restitución, en dosis ortomoleculares, de los 4 nutrientes que se encontrarían afectados, para luego continuar, mientras se esperan por las soluciones definitivas para la cura de esta dolencia , con una dosis de selenio que ayudaría a mantener la función inmunitaria (129) .

Cuba, se mantiene con la tasa general de sida más baja del Caribe y mantiene la menor prevalencia de la infección VIH en el continente americano. Según los datos acumulados en Cuba hasta mayo de 2009(37):

11 208థrsonas seropositivas al VIH,

4 528ਡn enfermado de sida,

1 971ডllecidos, de ellos 1 834 a causa del sida y 137 por otras causas,

9 237 personas vivas con VIH/sida,

Más deഠ200థrsonas reciben tratamiento antirretroviral.

Los resultados alcanzados por Cuba en la atención a las PVs obedecen, entre otras razones, a la organización y prioridades que establece el Sistema Nacional de Salud. La atención a estas personas se inició en el año 1986 con el Sistema de Atención Sanatorial, al cual desde el año 1993 siguió el Sistema de Atención Ambulatoria : la instauración de la atención médica de las PVS incorporadas a sus hogares, integradas a la comunidad como cualquier otra persona. A partir del 2006, año en que se inicia el estudio, comienza la descentralización de la atención a las PVs en consultas municipales, creadas al efecto de facilitar y potenciar el apoyo económico, social y jurídico a estos individuos con una mayor integración medico, familiar y social a nuestra sociedad (130).

Materiales y método

Se realizó una investigación descriptiva transversal, con selección efectuada por técnica no probabilística, mediante la obtención de una muestra consecutiva, con previo consentimiento informado de los participantes.

El universo o potencial de estudio fueron todas las PVs del territorio (417, Zayas G., comunicación personal). La población incluida en el estudio, según el criterio de clasificación clínica fue de 42 PVs, 22 individuos asintomáticos de la infección VIH y 20 casos sida, todos en el Sistema de Atención Ambulatoria que viven en Centro Habana; que además acudieron a las consultas de Nutrición del IPK en el , las cuales dieron su consentimiento verbal y escrito a participar en el estudio y que además cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión que se ofrecieron.

Para facilitar la descripción a partir de este momento se denominarán a los individuos del 1er grupo como "asintomáticos" y al resto de las personas como "casos sida".

Las personas fueron entrevistadas personalmente, luego de obtener el consentimiento verbal y escrito acerca de su voluntariedad para participar en el estudio (Anexo 1), se procedió a realizarles las investigaciones clínicas, antropométricas y dietéticas.

2.1 Criterios de inclusión:

Personas con VIH/sida en sistema ambulatorio, entre 20 y 59 años, residentes en el municipio Centro Habana.

Criterios de exclusión:

• Inconformidad en firmar el consentimiento escrito,

• Embarazo actual o estado de puerperio hasta los 6 meses,

• Enfermedad oportunista aguda relacionada al VIH

• Enfermedad crónica asociada al stress oxidativo sin relación al VIH.

Para la mayoría de los participantes se completó la información obtenida con la consulta de sus historias clínicas del IPK, de las cuales se obtuvieron datos de los valores bioquímicas y serológicos, además de otros, relacionados con la evaluación que se le realiza en dicha instalación.

2.2 Evaluación del estado nutricional

2.2.1 Indicadores clínicos

Se realizó la Historia clínica y se buscaron síntomas y signos clínicos de malnutrición.

Durante la consulta realizada por el grupo de investigación se aplicó una encuesta de caracterización personal a toda la muestra (anexo 2), tomando en cuenta el sexo, edad, hábitos tóxicos, antecedentes patológicos personales y familiares, actividad física y utilización de medicamentos. En cada individuo se determinó el tiempo de evolución de la enfermedad y se clasificó clínicamente a cada uno de ellos.

Las variables utilizadas se operacionalizaron de la siguiente manera:

Sexo: femenino, masculino.

Edad: se tomaron en cuenta las edades a partir de 20 años en la población estudiada, siendo agrupadas en clases con amplitud de 10 años.

Hábitos tóxicos: habito de fumar (independientemente de la cantidad y la frecuencia), ingestión habitual de bebidas alcohólicas (más de 100 ml diarios de alcohol etílico).

Antecedentes patológicos personales y familiares (enfermedades crónicas no trasmisibles).

Actividad física: ligera, moderada, activa (en dependencia del régimen ocupacional y la práctica de ejercicios (más de 3 veces por semana).

Utilización de medicamentos: suplementos vitamínicos, drogas antirretrovirales (ARV) y otros (antibióticos, antimicóticos, antivirales (no antirretrovíricos).

Tiempo de evolución de la afección (período que ha transcurrido desde el diagnóstico de la infección por VIH): hasta 5 años, entre 6 y 15 años, más de 15 años.

Clasificación clínica: asintomático (persona que no ha marcado sida) y enfermo o caso sida (es todo individuo con manifestaciones clínicas de la enfermedad o antecedentes de infecciones oportunistas y/o neoplásicas y /o conteo de TCD4 por debajo de 200 células por mm㩮

2.2.2 Indicadores bioquímicos e inmunológicos

Se recopilaron los valores de la hemoglobina, del conteo de linfocitos TCD4 y la carga viral de las historias clínicas personales. (Anexo 3)

Se consideraron los valores de hemoglobina constitutivos de anemia, (según criterios de la OMS) (131).

Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%)

Hombres < 13,0 <39

Mujeres <12,0 <36

La clasificación para el conteo celular de los TCD4 fue la siguiente:

Conteo celular de TCD4 menor de 200 células/mm3 de sangre. Valor indicativo de daño severo al sistema inmunitario (<14%).

Células TCD4 entre 200 y 499 células/mm3 de sangre. Este valor sugiere un daño moderado al sistema inmunitario (14-28.9%).

Número celular TCD4 mayor de 500 células/mm3 de sangre. Esto sugiere un daño ligero al sistema inmunitario (= 29%).

La carga viral se clasificó, considerando las categorías que aprobó el Panel sobre las Practicas Clínicas para el tratamiento de la infección VIH del Departamento de Salud de EE.UU. 2006, en: indetectable, cifras menores a 100,000 copias por ml y, con número mayor o igual a 100,000 copias por ml.

2.2.3 Evaluación Antropométrica

Se determinó el peso, estatura, circunferencia del brazo y el pliegue tricipital de cada sujeto, lo cual se registró en una hoja antropométrica (Anexo 3):

El peso corporal fue medido con el individuo en ropa interior, colocado en el centro de una pesa digital de piso marca SECA, con un rango de 0-200 kg y 100 g de precisión.

La estatura fue medida a seguidas, con un estadiómetro marca SECA, portátil, con un rango de 0-200 cm y 1 mm de precisión. Este implemento fue fijado a dos metros en un plano vertical (pared sin rodapié), perpendicular al piso; se procuró que el individuo se colocará en posición de firmes, con la vista adelante, pegado al plano vertical, con los pies en ángulo menor a 45 grados y la cabeza colocada en el plano de Frankfurt .

La circunferencia braquial media se determinó con una cinta métrica metálica con rango de 0-100 cm y 1 mm de precisión; se localizaron los puntos correspondientes al acromio y olécranon, en cuyo centro, situado en la región posterior del brazo, se trazó un punto, denominado la marca del brazo, por donde se pasó horizontalmente, sin excesiva presión ni holgura, la cinta métrica.

El pliegue tricipital fue tomado mediante el uso de un calibrador de pliegues cutáneos marca Harpender, con un rango de 0-45 cm y 2 mm de precisión, luego de pellizcar verticalmente con los dedos pulgar e índice la piel y el tejido subcutáneo para crearlo, en la región donde se encontraba la marca del brazo.

La metodología y recogida de la totalidad de los datos se realizó considerando los procedimientos descritos por Díaz (132).

Con los datos de peso y talla se obtuvo el índice de masa corporal (IMC). Este índice se obtiene al dividir el peso en kilogramos entre la talla al cuadrado en metros. (IMC= peso (kg)/(talla (m)(2)

Según los puntos de cortes referidos por la FAO 1994(133), el resultado permitió clasificar el estado nutricional, como:

Los valores obtenidos de la circunferencia braquial, el pliegue tricipital, el área muscular y el área grasa del brazo se compararon con los percentiles establecidos para la población cubana (132). El criterio de clasificación del estado nutricional se ejecutó siguiendo el criterio de Berdasco (134) donde: por debajo del percentil 10 se plantea existe evidencia de malnutrición por defecto; entre los percentiles 10 y 90 se consideró la nutrición adecuada y por encima del percentil 90 se clasificaron los indicadores como expresión de una malnutrición por exceso.

La integración de los valores obtenidos del IMC, AMB y AGB permitió obtener una evaluación antropométrica mas completa. El IMC se consideró, para los fines de la actual investigación, como bajo cuando sus valores son menores a 18.5 kg/m2, se estableció como IMC normal cuando los valores se encuentran entre 18.5 kg/m2 y 24.99 kg/m2 y se planteó como alto cuando el valor estaba por encima o igual a 25 kg/ m2. El AMB y AMG se evaluó interpretando lo planteado por Frisancho (135) con lo establecido por Berdasco(134) donde valores inferiores al percentil 10 evidenciaron la depleción del indicador; los valores de los percentiles entre el 10 y el 90 indicaron la consideración de la normalidad y los percentiles mayores al 90 percentil evidenciaron el exceso dentro del indicador. (Anexo 4)

2.2.4 Encuesta dietética.

Se realizó una encuesta dietética (Registro de 72 horas), mediante un auto registro de todos los alimentos consumidos por el individuo durante 3 días consecutivos, dos días de entre semana y uno de fin de semana. La información se anotó en un modelo donde se especificó la hora aproximada de consumo, tipo de alimento y la cantidad consumida y las formas de preparación. (Anexo 5)

Cada alimento registrado se expresó en medidas caseras, las que posteriormente fueron convertidas en gramos, utilizando el listado de códigos, medidas comunes y pesos aproximados (136). La ingesta de energía y nutrimentos se determinó, utilizando el programa computarizado CERES versión 1.02 (FAO, 1997) (137). Se calcularon los porcentajes de adecuación de las variables nutricionales, considerando los siguientes puntos de cortes del porcentaje de adecuación establecidos en Cuba en 1991, según Gay y col., 1992 (138) para evaluar la ingesta de energía y nutrimentos.

Cuando el valor de la ingesta se encontraban por debajo al 50%, se consideró la ingesta critica; cuando los valores de la ingesta se hallaron entre 50- 70%, se informó la ingesta como muy deficitaria; cuando los valores de la ingesta estuvieron comprendidos en el rango de 70 -90%, se reportó la ingesta como deficitaria; los valores de la ingesta entre 90 – 110%, indicaron ingesta normal; y los valores de la ingesta por encima a 110%; se consignaron como ingesta excesiva (138, 139).

Finalmente se calculó la contribución de macronutrientes a la energía ingerida y la contribución porcentual a la ingesta de cada uno de los nutrientes. (Anexo 6)

2.3 Análisis Estadístico

Se confeccionó una base de datos con los registros de cada individuo haciendo uso de una hoja de cálculo de Microsoft Office Excel 2003, para Windows XP. Los resultados antropométricos se procesaron mediante el uso del paquete estadístico SPSS para Windows, Versión 16, con el cual se determinó la media y desviación estándar de las variables cuantitativas. La comparación de las medias en las variables cuantitativas estratificadas por otra cualitativa dicotómica se hizo a través de la prueba t de Student. El análisis de las variables cualitativas se realizó a través de la prueba chi cuadrado y el test exacto de Fisher (140).

El procesamiento estadístico de los resultados en la encuesta de consumo de alimentos se determinó con el paquete estadístico del programa CERES, calculando las medias y desviaciones estándar de cada resultado que se obtuvo, así como la distribución de frecuencia según los puntos de cortes establecidos para Cuba en 1991(138 ) . (Anexo 6)

Se diseñaron gráficos para resaltar los resultados más relevantes, la discusión de los resultados se realizó tomando como referencia la experiencia de los tutores del trabajo, así como la revisión bibliográfica, todo lo cual nos permitió arribar a conclusiones y emitir recomendaciones.

Análisis y discusión

3.1 Evaluación clínica

En la evaluación realizada no se encuentran manifestaciones clínicas que pudieran indicar la malnutrición por defecto.

Los casos con sida presentan valores superiores de la media en la diferentes variables de estudio, se exceptúan los valores de la estatura (1.72 m vs 1.67 m), el conteo celular TCD4 (555 células/mm3 vs 489 células/mm3), el porcentaje de TCD4 (24.9% vs 18.5%) y la concentración de la hemoglobina (136.9 g/l vs 131 g/l), donde los valores más elevados se corresponden con los asintomáticos; solo hay significación estadística en el tiempo de evolución y en la carga viral, (p= 0.003 en las dos variables), lo que podría ser explicable porque los casos tienen la mayor evolución con la infección, que a su vez se caracteriza por el incremento de la carga viral. En cuanto a los valores superiores de la hemoglobina y de los conteos celulares y porcentuales de TCD4 en los asintomáticos pudieran explicarse por una menor afectación por la infección VIH y en cuanto a la estatura los valores encontrados se deben a las diferencias individuales y por la distribución de la población estudiada.

La tabla 1 describe la distribución de individuos según sexo y grupo de edades.

Tabla 1. Caracterización de las PVs estudiadas según sexo y edades.

En el estudio participan 37 varones y 5 mujeres, la mayoría (88%) de estos 42 individuos estudiados pertenece al sexo masculino, lo cual es semejante a lo encontrado en otras investigaciones realizadas en esta capital (141, 142). La explicación de esta tendencia podría estar en la frecuente participación de hombres en las conductas de riesgo propiciatorias de la adquisición de la afección, sobre todo en el sexo desprotegido homosexual (HSH).

A pesar de la desproporcionada relación hombre /mujer (7.4 a 1), las políticas educativas dirigidas a este último sexo se deben incrementar, debido al aumento en nuestro medio de la conducta promiscua bisexual masculina desprotegida y, en el ámbito mundial, al aumento de su participación en las prácticas de consumo de drogas endovenosas y/o relaciones sexuales desprotegidas con parejas drogadictas (143).

La edad del grupo estudiado oscila entre 20 años y 59 años predominando en los afectados las edades con mayor actividad sexual (entre 30 años y 49 años, 71 %). Un dato interesante encontrado en el sexo masculino fue que la cuarta parte de este grupo tiene edades inferiores a 29 años, lo que podría reforzar el criterio de la transmisión de la infección por las relaciones desprotegidas. Esto realza la necesidad que tiene la población adolescente y adulta joven de continuar recibiendo orientaciones relacionadas con la educación sexual y la prevención de infecciones de transmisión sexual.

Los tratamientos existentes han incrementado mundialmente la expectativa de vida en las PVs, lo cual aunado al aumento del screening poblacional debe facilitar que en los estudios en PVs se reconozca en el futuro mayor cantidad de personas seropositivas con edades sobre los 50 años y más (144).

El gráfico 1 presenta la frecuencia de hábitos tóxicos en el grupo de estudio.

Gráfico 1. Frecuencia de hábitos tóxicos en el grupo de estudio.

Más de la mitad de los individuos (57%) participan en estas actividades constitutivas de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles (145).

El 14% de la población de estudio incluye en su vida cotidiana las dos conductas tóxicas, por lo cual resulta de esperar que el riesgo en estas personas este incrementado respecto a otros individuos que solo participan en uno de los hábitos.

La mayoría de las personas con VIH/sida, desarrollan trastornos psicológicos que pueden llevar al individuo a la búsqueda de actividades nocivas para su organismo o, si ya las practicaban, a incrementar su frecuencia, con lo cual socavan secundariamente la actividad de su sistema inmunológico y favorecen la progresión del virus. Desde el trabajo de Nieman (146) en 1993, confirmado por Cole (147) en 2005, se reconoce que el hábito de fumar en la infección VIH se asocia a una alta frecuencia de bajo peso y de aceleración de la progresión al estadio sida. Por su parte, en el 2007, Suttajit (106) apuntó que la exposición a agentes oxidantes como el humo del tabaco, a drogas farmacológicas como el paracetamol, al alcohol, explica el paso del glutatión reducido a oxidado (GSH ? GSSP) con lo cual se favorecen los fenómenos de stress oxidativo que dificultan la acción del sistema inmune y facilitan la replicación viral y progresión de la infección. Los efectos dañinos de la combinación nicotina-etanol sobre la inmunidad fueron tempranamente demostrados in vitro por Fair (148) en 1990, cuando este investigador observó que, al perderse la capacidad de atacar los objetivos marcados para su eliminación, se deprimen selectivamente las funciones citotóxicas de los linfocitos.

No se reportó el consumo de drogas, lo cual resulta beneficioso, dado a que el uso de tales sustancias se ha asociado con el desarrollo de la afección y al deterioro del status nutricional en los individuos que las consumen (149).

Solo el 24 % de los encuestados, todos hombres, reportan sistematicidad en la ejecución de actividades físicas, por hacer ejercicios o por las características de su trabajo, y nunca superando estas prácticas el nivel moderado.

El perfil de la infección VIH se encuentra en constante cambio, la cronicidad creciente que actualmente tiene la afección esta condicionando el incremento de las discapacidades en su población lo cual hace necesario que se deba enfrentar el reto de atender e intentar mejorar las alteraciones presentes, con su inevitable carga de dolores, debilidades, pérdidas o desvíos de las estructuras y las funciones (91).

El ejercicio físico, una opción preventiva y terapéutica posible a implementar en cualquier etapa vital, en especial para evitar caer en hábitos inadecuados para la salud como los más arriba expresados, es también una estrategia clave frecuentemente menospreciada en el tratamiento de las PVs; para obtener su máxima efectividad se recomienda debe incentivarse la ejecución segura de la actividad física en situaciones no asociadas a exacerbaciones o complicaciones de la infección VIH (95, 96, 150). Un programa sugerido para potenciar la mejoría en la función cardiovascular, y a la vez reducir los síntomas depresivos asociados al curso de la afección , consistiría en realizar ejercicios aeróbicos, de un modo sistemático o a intervalos; otra agrupación de ejercicios recomendables sería la práctica, en un modo más constante, de ejercicios aeróbicos combinados a ejercicios progresivos de resistencia, durante al menos 20 minutos, como mínimo 3 veces por semana, por 4 semanas sucesivas (91).

El gráfico 2 muestra la distribución según la clasificación
clínica establecida (estadios asintomáticos y de enfermedad sida)
y el tiempo de evolución.

Gráfico 2. Distribución porcentual de PVs según estadio clínico y tiempo de evolución.

La mayoría de los individuos (64%) tiene menos de 6 años de evolución, de ellos más de la mitad aún está en el estadio de asintomático (43%), contrario a lo que ocurre cuando la evolución de la infección es de más de 6 años de diagnóstico. Este resultado cuestiona las tareas realizadas en la prevención de salud desde la Atención Primaria, pues indica que en el universo de trabajo han aparecido nuevos casos en los últimos años, hecho que se podría haber evitado con un adecuado trabajo de educación nutricional y de prevención en la comunidad en riesgo, recuérdese que el tiempo de evolución de la infección VIH frecuentemente determina la disminución del conteo TCD4 y/o la aparición de enfermedades indicadoras del sida. El resultado de la comparación en los subgrupos de estudio resultó significativo, p = 0.003.

El gráfico 3 indica el consumo de suplementos vitamínicos según estadio clínico.

Gráfico 3. Consumo de suplementos vitamínicos según estadio clínico.

Como se observa, cerca del 60% de los sujetos analizados en los dos estadios clínicos consumen suplementos vitamínicos, entre ellos se señala el uso de Multivit, Polivit, Centrum, PV2, las vitaminas A y C. Aunque en términos generales, todos estos productos son aconsejables para el logro del mejoramiento en las funciones inmunes celulares y en la reducción del estrés oxidativo al que están sometidos estos individuos (88, 151), se evidencia que existe un alto porcentaje de participantes (41 %) que no consume suplementos nutricionales, en su mayoría individuos asintomáticos. Resultados similares fueron descritos por Rodríguez (141), en un municipio (el Cerro), aledaño a Centro Habana, donde el 50 % de los sujetos no consumía suplementos.

Las PVs están muy concientes de que se enfrentan a una dolencia cuya cura no parece estar cercana, lo cual los motiva a obtener y mantener, como una prioridad y según el nivel de sus conocimientos, el mejor estado nutricional.

La indicación o no del uso de suplementos nutricionales en estos individuos recibe mucha atención en la literatura médica actual. Abrams (152) en 1993 señaló la posibilidad, con su uso sistemático, de disminuir la progresión hacia la enfermedad y la caída de los TCD4 en un 30% y un 40% respectivamente.

La suplementación con vitaminas y minerales, aunque no sustituye la necesidad de una terapia apoyada en antibióticos y los ARV, indirectamente disminuye los costos asociados al tratamiento de la infección VIH (153,154).

Los suplementos vitamínicos, en dosis acordes a las recomendaciones diarias (RDA), restituyen los epitelios y la inmunidad sistémica, con lo cual se reduce el riesgo de la transmisión sexual, incluida la clasificada como de tipo vertical, a la vez que disminuyen los riesgos de enfermedades oportunistas en las embarazadas y en el resto de la población infectada con el VIH (153-156).

Por otra parte se han demostrado efectos inmunológicos contraproducentes, donde se acelera la progresión de la entidad por el consumo de dosis superiores a las RDA de algunos suplementos (156, 157). La efectividad como intervención de los suplementos nutricionales en otras situaciones patológicas no debe tomarse como criterio para su uso indiscriminado en la infección VIH, ya que no existen estadísticas conclusivas de sus beneficios en la totalidad de las PVs Irlam, (158) en la revisión Cochrane Database 2005, plantea que el uso de los suplementos nutricionales en las PVs resulta una tentación, sin embargo destaca que este tipo de intervención solo es recomendable cuando el consumo de alimentos se demuestre insuficiente para satisfacer las necesidades de micronutrientes.

MacDonald en el 2009 (159) apunta que la población que consume TARGA, asociada a cualquier producto natural o sintético, corre un alto riesgo de interacciones medicamentosas indeseables, las cuales aún no han sido totalmente reconocidas.

Mehta y Fawzi en 2007 (160), plantearon que el genoma del VIH tiene un receptor del ácido retinóico, por lo cual el consumo de la vitamina A puede incrementar la tasa de replicación viral, además, estos autores refieren que este nutriente incrementa la proliferación celular linfoide, con lo cual se expresa en la superficie de sus células constitutivas el receptor CCR5, al cual se adhiere selectivamente el VIH. Villamor y Fawzi en el 2005 señalaron, acotando a Baeten 2002, que el uso de la vitamina A incrementa la deposición vaginal de virus, con incremento en la infectividad de las mujeres que así se suplementan (161).

Varios autores plantean que si bien los suplementos con hierro benefician el tratamiento de la enfermedad nutricional con mayor prevalencia en el mundo (la anemia ferripriva) (131), el suministro de este nutriente en procesos infecciosos, como es el caso de la retrovirosis provocada por el VIH, puede incrementar la replicación viral y la tasa de progresión hacia la enfermedad (12, 26, 90, 98). Ante la duda de como medicar a las poblaciones VIH anémicas Olsen en el 2004 (162) señaló que el riesgo se reduce cuando no se sobrepasa la cifra de 60 mg de hierro elemental 2 veces a la semana, las dosis superiores no ofrecen seguridad en cuanto al control en el incremento de la carga viral.

3.2 Evaluación bioquímica e inmunológica.

En el gráfico 4 se destaca el comportamiento de la hemoglobina según el sexo y la evolución clínica.

Gráfico 4. Concentración de la hemoglobina por sexos y estadio clínico.

El 38 % del todos los individuos estudiados presentó anemia, prevaleciendo esta patología en los casos sida (23%). El resultado cualitativo de este estudio se corresponde con otras investigaciones publicadas en Cuba, por ejemplo Navarro (142) encontró anemia en casos sida y asintomáticos de 26.4% y 31.9% respectivamente; Zayas en 2009 (163), constató que la anemia afectó al 66.0% de las PVs, se presentó de preferencia en las mujeres y mostró una tendencia en paralelo con la evolución en años de la infección retroviral.

La prevalencia de anemia excede a los valores reportados exclusivamente para la población femenina cubana en edad fértil, 25.0% – 35.0% (163), siendo aparentemente contradictorio que el sexo masculino estuvo más afectado en la población estudiada. Este resultado podría relacionarse a otros factores involucrados en la etiopatogenia de la anemia asociada al VIH/sida como las deficiencias en la ingesta alimentaria, las fallas en la absorción, las pérdidas digestivas, donde se incluye el sangrado, y, finalmente, hasta las interacciones fármacos-nutrientes (131, 163-166).

La anemia que se encontró frecuentemente en la época pre TARGA (164) (los años del 1981 al 1996, la etapa previa a la introducción y uso extendido de las nuevas drogas antirretrovirales en combinación), afectaba fundamentalmente a la población femenina. En la nueva época del uso de los ARV de alta eficacia, la anemia sigue constituyendo un problema en las PVs, lo novedoso es que con frecuencia mayor compromete a los dos sexos, lo cual, junto a la existencia de hipoalbuminemia, contribuye a definir el pronóstico de la progresión de la infección VIH a la muerte, esta situación se hace más evidente cuando se asocia a la anemia otra de las enfermedades crónicas no trasmisibles, como por ejemplo el cáncer (164,165).

La consideración acerca de la adecuación de la TARGA debe ser la primera medida ante una anemia en una PVs, sin obviar la necesidad de investigar la posibilidad de otras causas y de la implementación de las medidas dietéticas correspondientes (166).

En el siguiente gráfico aparece la distribución del conteo de linfocitos TCD4 en los sujetos estudiados, según su estadio clínico.

Gráfico 5. Distribución de PVs, según conteo de TCD4 y estadio clínico.

Por encima del valor de 200 células por mm3 se encuentra el 38 y el 50 % de casos sida y asintomáticos respectivamente, solo en un 10 % de las PVs estudiadas se detectan cifras de TCD4 inferiores a 200 células por mm3 , no se encuentran diferencias significativas entre los grupos de estudio, p > 0.05 .

En todos los casos sida el conteo inferior a 200 células por mm3 no indica indefectiblemente la progresividad de la infección VIH hacia la muerte. Algunos estudios han puesto en

que la determinación de células TCD4 puede constituir un marcador poco sensible para establecer el pronóstico de la enfermedad. En su lugar Froebel (167) ha comprobado que el incremento de TCD8/TCD38 correlaciona mejor con varios indicadores de la gravedad y de la progresión de la infección VIH, que incluyen su alteración con relación a la elevación de la carga viral.

Luego de un estudio prospectivo de 9 años realizado en 1995, Hoover (168) reportó que un número de PVs (20%) con menos de 200 células TCD4 por mm3 se mantuvo asintomático por más de 3 años, incluso cerca de la mitad de ese grupo no tuvo progresión en la depleción linfocítica ni modificó su valor de hemoglobina durante el periodo de estudio, todo esto a pesar de no estar recibiendo tratamiento antirretroviral, ni antibióticos. El grupo de mejor evolución tuvo una tendencia a presentar los más altos valores en su IMC y mantuvo las cifras de sus conteos celulares de TCD4; la mayoría de los individuos cuya progresión clínica fue más acelerada presentó, además, una caída en la hemoglobina y en los conteos de linfocitos, TCD4 y totales.

En el gráfico 6 se presenta la distribución porcentual de la carga viral, según la clasificación clínica en los individuos estudiados.